Anamnesebogen Blasenfunktionsstörung

Anamnesebogen

Sehr geehrte/-r Patient/-in,

es ist unser Ziel, dich optimal zu behandeln. Dazu benötigen wir vorab ein paar Informationen zu deiner Person und zu deinen Beschwerden. Die Fragen beziehen sich dabei auf dein Hauptproblem.

Alle Informationen unterliegen der Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt. Vielen Dank!

Persönliche Daten

Geschlecht: Frau Mann

Vorname:

Nachname:

Alter:

E‑Mail:

Straße:

Hausnummer:

PLZ:

Ort:

Zustimmung Datenschutz und AGBs Unsere AGBs und Hinweise zum Datenschutz findest du hier.

Ich akzeptiere die Datenschutzverordnung.

Ich akzeptiere die AGB.

(1) Wie und wann ist Ihre Blasenfunktionsstörung aufgetreten?

Plötzlich, evtl. auslösendes Ereignis:

Allmählich, zunehmend seit:

(2) Wie oft urinieren Sie ungefähr?

Tagsüber:

Nachts:

(3) Wieviel Flüssigkeit nehmen Sie ungefähr täglich zu sich? [in ml]

(4) Leiden Sie unter unfreiwilligem Harnabgang?

Nein (Bitte weiter mit Frage 10)

(5) Wenn ja, bei welcher Gelegenheit?

Husten, Niesen, Lachen

Sport, wie:

Bei Veränderungen der Körperposition (z. B. Aufstehen)

Nachts

Bei Harndrang

Ohne jeden Anlass

Sonstige:

(6) Wie oft verlieren Sie Urin?

Häufigkeit:

(7) Wie groß sind die Mengen, die unfreiwillig abgehen?

Menge des Harnverlusts:

(8) Benutzen Sie Hilfsmittel, um Harnverlust aufzufangen?

Slipeinlagen pro Tag:

Vorlagen Größe: Tags Nachts

Inkontinenzhose Größe: Tags Nachts

(9) Gibt es Strategien, die Ihnen helfen, den Urinverlust zu reduzieren?

Bitte beschreiben Sie:

(10) Welche Aussagen treffen für Sie zu? Ich …

… spüre, wenn meine Blase voll ist.

… presse, um meine Blase zu entleeren.

… habe das Gefühl, meine Blase entleert sich nicht vollständig.

… habe häufigen Harndrang.

… kann meinen Harndrang nicht gut aufschieben.

… erreiche die Toilette nicht immer trocken.

… gehe häufig vorsorglich zur Toilette.

… reduziere die Trinkmenge, um Harndrang oder Harnverlust zu vermeiden.

… habe Schmerzen beim Wasserlassen.

… habe häufig Harnwegsinfektionen.

… habe einen Druck / ein Schweregefühl im Becken.

… habe ein Fremdkörpergefühl in meiner Vagina.

… habe häufig Schmerzen im unteren Rücken.

(11) Wie würden Sie Ihren Harnstrahl beurteilen?

Harnstrahl:

(12) Fragen zu Geburten

Wie oft waren Sie schwanger?

Wie oft haben Sie geboren?

Mehrlingsgeburt / über 4.000 g Geburtsgewicht

Kaiserschnitt

Vaginale Entbindung(en)

Mit Hilfe von Saugglocke, Zange

Besondere Länge der Geburt:

Dammriss oder ‑schnitt

Geburtsbeschleunigende Maßnahmen (z. B. Druck auf den Bauch, wehenfördernde Infusionen)

(13) Wie verläuft Ihr Zyklus? Ich habe meine Periode:

regelmäßig

unregelmäßig

Ich habe keine Periode mehr (seit ca. )

(14) Wurden in Ihrer Bauch- und Beckenregion bereits Operationen durchgeführt?

Falls ja, bitte angeben:

(15) Haben Sie andere Erkrankungen?

Atemwegserkrankungen

Herzprobleme

Psychische Erkrankungen

Diabetes

Krebs

Sonstige:

(16) Nehmen Sie Medikamente?

Nein

Ja, nämlich:

(17) Fragen zur Darmfunktion Welche Aussagen treffen auf Sie zu? Ich …

… entleere alle 1–3 Tage Stuhl. Konsistenz:

… habe eine Darmerkrankung.

… habe häufig Durchfall.

… presse bei der Stuhlentleerung.

… habe häufig Durchfall/Verstopfung im Wechsel.

… kann Winde nicht sicher zurückhalten.

… verliere Stuhl.

… habe Hämorrhoiden.

(18) Fragen zur Sexualität Welche Aussagen treffen auf Sie zu? Ich …

… möchte nicht über meine Sexualität sprechen.

… bin sexuell aktiv.

… kann meine Sexualität zufriedenstellend leben.

… kann keinen Orgasmus erreichen.

… habe Schmerzen beim oder nach dem Sex.

… kann vaginal keinen Penis / Finger / Toy aufnehmen.

… habe Probleme feucht zu werden.

… habe das Gefühl, meine Vagina ist weit.

… verliere Urin beim Sex.

(19) Bisherige Behandlungen

Allgemeine Physiotherapie

Spezielle Beckenbodentherapie

Elektro- oder Biofeedbacktherapie

Pessartherapie

Andere:

(20) Beschreibung der Lebensverhältnisse Berufliche Situation

Langes Sitzen

Stehen

Schwere körperliche Arbeit

Hohe Stressbelastung

Andere:

Private Situation

Körperliche Belastungen

Seelische Belastungen

Pflege von Angehörigen

Sport:

(21) Wird Ihr Lebensstil durch Ihre Beschwerden beeinträchtigt?

Nein

Ja, und zwar bei:

(22) Wie sehr leiden Sie unter den hier angegebenen Symptomen? Bitte bewerten Sie auf einer Skala von 0 (kein Problem) bis 10 (sehr großes Problem):

(23) Was erhoffen Sie sich von der Behandlung?

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