Foot and ankle Ability Measure (FAAM‑G)

Foot and Ankle Ability Measure (FAAM‑G)

Sehr geehrter Patient, der folgende Fragebogen dient der Erfassung von Beschwerden und Problemen, die durch Ihr Sprunggelenk verursacht werden.

Die dadurch gewonnenen Informationen werden uns helfen einzuschätzen, wie es Ihnen mit Ihrem Sprunggelenk geht und wie gut Sie in der Lage sind, Ihre alltäglichen oder sportlichen Aktivitäten zu verrichten.

Bitte beantworten Sie jede Frage mit einer Antwort, die Ihren Zustand während der vergangenen Woche am besten beschreibt. Wenn die angegebene Aktivität durch etwas anderes als durch ihr Sprunggelenk oder Fuß limitiert ist, kreuzen Sie “Nicht zutreffend” an.

Vielen Dank!

Ihre Angaben wurden erfolgreich und sicher übermittelt. Wir besprechen die Auswertung bei Ihrem nächsten Termin.

Persönliche Daten

Vorname:

Nachname:

Geburtsdatum:

E‑Mail:

A: Teilbereich Tätigkeiten des alltäglichen Lebens

Wie würden Sie Ihren derzeitigen Funktionszustand während Ihrer alltäglichen Aktivitäten auf einer Skala von 0–100 einschätzen?

100 entspricht dabei dem Funktionszustand, bevor Sie Fuß- und Sprunggelenkprobleme hatten. 0 bedeutet die Unfähigkeit, irgendwelche Ihrer alltäglichen Aktivitäten durchzuführen:

B: Teilbereich Sport

Wie würden Sie Ihren derzeitigen Funktionszustand während Ihrer sportlichen Aktivitäten auf einer Skala von 0–100 einschätzen?

100 entspricht dabei dem Funktionszustand, bevor Sie Fuß- und Sprunggelenkprobleme hatten. 0 bedeutet die Unfähigkeit, irgendwelche Ihrer sportlichen Aktivitäten durchzuführen:

Gesamtbeurteilung

Wie würden Sie den derzeitigen Funktionszustand Ihres Fußes insgesamt beurteilen?

Normal

Beinahe normal

Abnormal

Schwer abnormal

Einwilligung

Ich bin mit der elektronischen Verarbeitung meiner Daten zur Auswertung einverstanden.